ANALIZA PODEJŚCIA – cz. 2
Ciąg dalszy cz. 1:
Z kwestią wysokości
są nowe problemy. O ile poprzednio, ze względu na rozległy horyzont
zdarzeń, różnice nawet kilku sekund nie miały znaczenia, to tu już nawet ułamek
sekundy może być istotny. Tymczasem zapis parametrów lotu oraz zapis
rozmów w kabinie dokonywały się oddzielnie, a ich zegary nie były ze
sobą zsynchronizowane. Więc w obu zapisach należało odnaleźć sytuacje je
jednoczące, na wzór filmowych „klapsów”. Dodatkowo oba zapisy należy
jeszcze nałożyć na mijany teren, tym samym liczba niewiadomych w tym
zadaniu wzrasta do trzech.
Z tym zadaniem nie poradziły sobie ani
MAK, ani komisja Millera. MAK, nie umiejąc pogodzić zarejestrowanych
wysokości radiowych z mijanym terenem, przyjął tzw. „obliczeniowy” (расчётной) profil terenu, a więc fikcyjny. Komisja Millera też uciekła się do fikcji, tyle, że postąpiła odwrotnie;
wprowadziła „wyliczony przez Komisję” pionowy tor lotu. Z licznymi załamaniami, wprawdzie zgodnymi z przypisanymi
przez komisję wysokościami radiowymi, ale rażąco niezgodnymi z
zarejestrowanymi przeciążeniami, których praktycznie nie było – patrz rysunek:
Ten
absolutnie z fizyką niezgodny tor
lotu komisja Millera przedstawiła powyginaną jak tor lunaparkowego rollercoastera ciągłą linią czerwoną. Jego aż 30-krotnej niezgodności z
zarejestrowanymi przyspieszeniami pionowymi wyraźnie dowodzi zamieszczony u dołu niniejszego opracowania Zał. nr
7.
A wystarczyłoby np. zapisane wysokości (a z nimi pozostałe zdarzenia) przesunąć w kierunku lotniska o ok. 35 metrów, by uzyskać tor
lotu realny (na powyższym rysunku linia kreskowa zielona) i nie przeczący zarejestrowanym
przeciążeniom pionowym. Jednak można go uznać tylko za nieprzeczący, bo porównywanie załamań trajektorii
z przeciążeniami pionowymi jest w tym przypadku bezcelowe, ponieważ zarejestrowane wahania
tych przeciążeń były dużo mniejsze od możliwych błędów w pomiarach dystansu do terenu.
Ale wtedy komisja Millera straciłaby podstawę swojej fundamentalnej tezy – że końcówka lewego skrzydła
odpadła przy feralnej brzozie. Bo, uwzględniając wymiary sylwetki
samolotu, wg zielonego wykresu tąpnięcie przyspieszenia nastąpiłoby także 35 metrów dalej, gdy skrzydło minęło już brzozę. Zaś odnosząc tę odległość do samego skrzydła – gdy było już ok. 20 metrów za brzozą. Tu objawia się kolejny błąd komisji Millera,
jakim było „punktowe” analizowanie tej sytuacji, bez uwzględnienia
wymiarów i ułożenia samolotu.
Choć przesunięcie zapisu parametrów o 35 metrów względem mijanego terenu wydaje się właściwe, to trudno wskazać, poza urealnieniem trajektorii, jego jednoznaczne uzasadnienie. Jakkolwiek mogło istnieć pewne cofnięcie anten GPS względem anten mierników wysokości radiowej, to nie wydaje się, by wynosiło aż tyle.
Za to widać ciekawy szczegół na dołączonym do cz. 1 tego opracowania Zał. nr 1a, m. in. przedstawiającym odległości poszczególnych punktów TAWS od progu pasa. W tym załączniku odległości zostały wyliczone nie z pozycji GPS, a z zarejestrowanych na poszczególnych dystansach prędkości i czasów ich pokonania. Przy dużej zbieżności w pozostałych punktach – w punkcie TAWS#37 różnica jest stosunkowo duża i wynosi aż 50 metrów. Czyżby więc w tym punkcie wystąpiło zniekształcenie ustalania pozycji? Jeśli tak, to powyższa kwestia byłaby wyjaśniona.
Zielona linia kreskowana jest tylko jednym z możliwych wariantów trajektorii pionowej, opartym na kryterium wysokości radiowych. Innym wariantem może być jej wyliczenie z przyspieszeń pionowych, wychodząc również od TAWS#37. Wtedy trajektoria opada wolniej od powyższej, a przy feralnej brzozie przebiega na wys. ok. +14.4m, zamiast +1.1m wg komisji Millera. Ale z powodu wzrastającego pochylenia samolotu tę wysokość w stosunku do skrzydła należy zmniejszyć o ok. 4m, co i tak dałoby 9 metrów wyżej, niż podała komisja Millera.
Choć przesunięcie zapisu parametrów o 35 metrów względem mijanego terenu wydaje się właściwe, to trudno wskazać, poza urealnieniem trajektorii, jego jednoznaczne uzasadnienie. Jakkolwiek mogło istnieć pewne cofnięcie anten GPS względem anten mierników wysokości radiowej, to nie wydaje się, by wynosiło aż tyle.
Za to widać ciekawy szczegół na dołączonym do cz. 1 tego opracowania Zał. nr 1a, m. in. przedstawiającym odległości poszczególnych punktów TAWS od progu pasa. W tym załączniku odległości zostały wyliczone nie z pozycji GPS, a z zarejestrowanych na poszczególnych dystansach prędkości i czasów ich pokonania. Przy dużej zbieżności w pozostałych punktach – w punkcie TAWS#37 różnica jest stosunkowo duża i wynosi aż 50 metrów. Czyżby więc w tym punkcie wystąpiło zniekształcenie ustalania pozycji? Jeśli tak, to powyższa kwestia byłaby wyjaśniona.
Zielona linia kreskowana jest tylko jednym z możliwych wariantów trajektorii pionowej, opartym na kryterium wysokości radiowych. Innym wariantem może być jej wyliczenie z przyspieszeń pionowych, wychodząc również od TAWS#37. Wtedy trajektoria opada wolniej od powyższej, a przy feralnej brzozie przebiega na wys. ok. +14.4m, zamiast +1.1m wg komisji Millera. Ale z powodu wzrastającego pochylenia samolotu tę wysokość w stosunku do skrzydła należy zmniejszyć o ok. 4m, co i tak dałoby 9 metrów wyżej, niż podała komisja Millera.
Należy jednak pamiętać, że
na ostateczny rezultat dwukrotnego całkowania przyspieszeń pionowych znaczny
wpływ mają stałe początkowe, w tym możliwy błąd pomiaru
wysokości barycznej w punkcie TAWS#37. Choć TAWS zarejestrował ją pozornie dokładnie jako 61.5m, to błąd pomiaru tej wysokości był duży, znacznie większy od błędu pomiaru wysokości radiowej. Podobnie mało pewne mogło być wyznaczenie drugiej stałej całkowania, czyli początkowej prędkości zniżania. Choć GPS wyznacza ją dość dokładnie z efektu Dopplera (tu wyznaczył 7.645m/s), to znaczna prędkość samolotu mogła zaburzać i ten pomiar.
Ogólnie zatem, ze względu na uniknięcie tych niepewności oraz na zgodność z wysokościami radiowymi, to poprzednie kryterium, oparte wprost na nich (ale z przesunięciem o 35 metrów), jednak wydaje się trafniejsze.
Ogólnie zatem, ze względu na uniknięcie tych niepewności oraz na zgodność z wysokościami radiowymi, to poprzednie kryterium, oparte wprost na nich (ale z przesunięciem o 35 metrów), jednak wydaje się trafniejsze.
Kolejną wątpliwość w raporcie Millera przynosi porównanie opisanego w nim położenia samolotu z
wysokością kikuta brzozy. Rozwiązanie dwóch prostych zadań
trygonometrycznych wykazuje, że przy kształcie i ułożeniu samolotu, po
uwzględnieniu nachylenia terenu i zaokrągleniu wszystkich wyników oraz ich tolerancji in plus, skrzydło ledwie-ledwie sięga brzozy na samym dole jej przełomu, zaczynającym się na wysokości 5.1m.
Tak więc „obliczenia komisji Millera”, na jakie komisja często się powołuje, często są wątpliwe, a czasem wręcz błędne. Wprawdzie nie jest jasne, dlaczego aż trzy stenogramy podają że KSL wejście na
ścieżkę ogłosił jako „dziewięć” (kilometrów), a tylko dwa że „dziesięć”. Jednak przyjmując za pewnik zarejestrowane GPS-owo dystanse między TAWS#34-36 i TAWS#38 (pewne odstawanie TAWS#37 analizowałem nieco wyżej), czasy ich pokonania oraz prędkości skorygowane o wiatr i wysokość – otrzymujemy odległość od
pasa ok. 10.4km. Z tego zaś wynika, że KSL podaną odległość wyraźnie zaniżył, nawet gdyby piloci zrozumieli „dziesięć”, a co dopiero „dziewięć” (kilometrów). A jego zaniżenia były czynnikiem tworzącym w załodze TU-154 poczucie niedoczasu.
Natomiast komisja Millera tę odległość
określiła na 10.1km. I nawet jeśli komisja ją mierzy równolegle do pasa, ja zaś wzdłuż minimalnie skośnego toru lotu, to wynikająca stąd różnica wynosi nie 300, ale zaledwie kilka metrów. A to znowu pokazuje, na ile można ufać „obliczeniom Komisji”.
Tym niemniej można uznać fakt, że
zniżanie na ścieżce podejścia zaczęło się z opóźnieniem, najpewniej
wynikłym z opisanego w cz. 1 zmagania się z wadliwą BRL, co z kolei
opóźniło odczytanie ostatniej karty kontrolnej. Raport Millera podaje,
że zniżanie zaczęło się ok. 7.3km od progu pasa. To wymusiło zwiększenie prędkości zniżania, choć przez pierwsze 3.5km była jeszcze nie tak duża, a przy tym całkowicie wystarczająca. I gdyby taka pozostała, to samolot osiągnąłby ścieżkę ok. 1.5km przed lotniskiem. Wtedy piloci mogliby dalsze zniżanie dużo łatwiej opanować, gdyż schodzić poniżej wysokości decyzji wcale nie mieli zamiaru. Do trudnego do opanowania szybkiego zniżania doszło wbrew ich woli i zupełnie przypadkowo.
Drugi Pilot, prawdopodobnie wbrew zamiarom Kapitana, w odległości 4.3km od lotniska zaczął redukować prędkość przyrządową z 300km/h do 280km/h. W efekcie po kilku sekundach prędkość zniżania wyraźnie się zwiększyła, nawet do 9-10m/sek. I już w odległości ok. 2.7km od lotniska samolot nie tylko „dogonił” ścieżkę, ale zupełnie niepotrzebnie ją przeciął. Było to o godz. 8:40:35, zaledwie pół minuty przed katastrofą, a jeszcze mniej przed dramatycznymi zdarzeniami.
Drugi Pilot, prawdopodobnie wbrew zamiarom Kapitana, w odległości 4.3km od lotniska zaczął redukować prędkość przyrządową z 300km/h do 280km/h. W efekcie po kilku sekundach prędkość zniżania wyraźnie się zwiększyła, nawet do 9-10m/sek. I już w odległości ok. 2.7km od lotniska samolot nie tylko „dogonił” ścieżkę, ale zupełnie niepotrzebnie ją przeciął. Było to o godz. 8:40:35, zaledwie pół minuty przed katastrofą, a jeszcze mniej przed dramatycznymi zdarzeniami.
Nawet tak duża prędkość zniżania nie byłaby
zakazana ani niebezpieczna, dopóki miała miejsce powyżej wysokości decyzji (100m). Należało tylko we właściwym czasie ją
wyhamować. I Kapitan taką próbę podjął akurat we wskazanym wyżej momencie przecinania ścieżki (choć oczywiście nie wiedział, że ją przecina), o czym będzie dalej. Ale nie wybiegajmy do przodu.
Na początku zniżania
załoga otrzymała komunikaty „Полоса свободная” („Pas wolny”) i „Посадка
дополнительно” („Lądowanie warunkowe”). Żaden z nich nie był bezwzględną
zgodą na lądowanie; pierwszy był informacją o oswobodzeniu pasa, a
drugi zezwalał nawet wylądować, gdyby z wysokości decyzji załoga
zobaczyła pas i zameldowała o tym KSL. Takie znaczenie tego komunikatu
nie wynikało z dosłownego tłumaczenia słowa „дополнительно”, nie było go też w
rosyjskich przepisach lotniczych, tzw. AIP. Wynikało z utartej w Rosji
praktyki, której nasi piloci mogli nie znać.
Wbrew krążącym fałszywkom nie było też
przepisu nakazującego załodze podawanie kontrolerowi swej wysokości, bo
ten określa ją ze swego „radaru precyzyjnego podejścia” (PRŁ).
Rosyjski Ił-76, który ponad godzinę wcześniej podjął dwie próby
wylądowania w Smoleńsku, wprawdzie kilka razy podał swoją wysokość, ale
na wyraźne żądanie kontrolera. Od polskiego Jaka-40 KSL nie zażądał tego
ani razu, a od załogi Tu-154 zdecydowanie za późno, tuż nad ziemią. Wtedy piloci już byli zajęci walką o poderwanie samolotu, którą podjęli, zanim KSL ich „ostrzegł”.
Jednak istnieje praktyka podawania swej
wysokości w momencie przelotu nad DRL (dalszą radiolatarnią). Tu-154
miał wtedy wysokość 400 metrów i Kapitan zameldował do wieży „четыре”
(„cztery”). Komisja Millera niezbyt przekonująco uznała, że Kapitan nie
zgodził się z podaną mu odległością „sześć” (kilometrów) i jakoby chciał
kontrolera poprawić. Gdyby tak było, to KSL powinien zareagować i
postawić na swoim, bo odległość wtedy nie tylko nie wynosiła cztery
kilometry, ale była nawet większa niż sześć. Tymczasem kontrolerzy, choć
przez chwilę się nad tym „cztery” zastanawiali, to ani nie próbowali
postawić na swoim, ani też nie poprosili o wyjaśnienie. Prawdopodobnie
więc uznali to za urwane lub niewyraźne „четыреста” („czterysta”).
Dziesięć sekund po przelocie nad DRL
wystąpił pierwszy, oznaczony jako TAWS#34, sygnał ‘terrain ahead’
(ziemia z przodu). Wbrew rozpowszechnionej propagandzie ta i dwie
kolejne serie sygnałów były całkowicie fałszywe i włączyły się przez
niedopatrzenie Drugiego Pilota. Gdyż z powodu braku w bazie systemu TAWS
lotniska Smoleńsk-Północny system zachował się dokładnie tak, jak
samochodowy GPS na nowo powstałej, nieznanej sobie drodze. Co więcej,
każde z tych fałszywych ostrzeżeń zaczęło się powyżej 100 metrów nad
lotniskiem (pierwsze wystąpiło 330 metrów nad lotniskiem), czyli powyżej
wysokości decyzji. Jak wyraźnie stwierdziła komisja Millera, choć
dopiero w załączniku do raportu, przed rozpoczęciem podejścia „sygnały te, nie wnosząc żadnej informacji, powinny zostać wyłączone (zablokowane)”. Mówiąc wprost; załoga nie zignorowała rzeczywistych ‘pull up’. Choć komisja zarzuca załodze: „po
ich wygenerowaniu załoga powinna niezwłocznie przerwać zniżanie,
przejść na drugi krąg i przeanalizować powód wygenerowania powyższych
komend”, to trudno się oprzeć wrażeniu, że w ten sposób usiłowała
ratować swoje znacznie ostrzejsze zarzuty, jakie zamieściła w głównym
tekście raportu. Bo Kapitan nie musiał analizować tego, o czym dokładnie
wiedział. Co zresztą komisja Millera również doceniła: „dowódca znał zasady pracy urządzenia TAWS i wiedział jak zareagować w celu wyciszenia alarmu”.
A zareagował tak, że przełączył jeden z
sześciu wysokościomierzy barycznych, ten który był połączony z systemem
TAWS, z ciśnienia odniesienia QFE z powrotem na ciśnienie odniesienia
QNH.
Oceniając to posunięcie komisja Millera
znowu popełniła błąd, po raz drugi myląc zależność między uniwersalnym
ciśnieniem odniesienia (QNH), a ciśnieniem na poziomie lotniska (QFE).
Mianowicie stwierdziła: „wprowadziło to nieprawidłową informację, w
wyniku której system przyjmował, że samolot był wyżej niż w
rzeczywistości i przez to nie generował ostrzeżeń”. Było zaś zupełnie odwrotnie, bo właśnie do tego momentu TAWS przyjmował że samolot jest niżej
niż w rzeczywistości, a dopiero po powrocie do ciśnienia odniesienia
QNH – że samolot jest tam, gdzie jest. I wtedy ostrzeżenia przestał
generować dlatego, że były przedwczesne. Pomijam szczegóły, ale
można je znaleźć w innym opracowaniu na tej stronie. Można też porównać podobny błąd komisji Millera, opisany na początku cz. 1 niniejszego opracowania.
Kolejne dwie serie (TAWS#35 i 36) też
nie były prawidłowe, mimo że były wygenerowane już przez właściwie
podawaną TAWS-owi wysokość, odniesioną do ciśnienia 760mmHg (QNH). Ale system nadal
nie wiedział że samolot podchodzi do lotniska, z tego powodu
niesłusznie „obawiał się” zbliżania się ziemi. Zauważmy, że obie te serie
wystąpiły jeszcze na dozwolonej wysokości; pierwsza – 169 metrów nad
lotniskiem wg zapisu TAWS (komisja Millera, zapewnie na podstawie wyznaczonego przez siebie profilu terenu, uznała tę wysokość jako nawet 182 metry, ale trudno to rozstrzygnąć), a
druga – 116 metrów. Tymczasem piloci mieli podejść do 100
metrów.
O godz. 8:40:49 wystąpił TAWS#37, już
rzeczywiście sygnalizujący za dużą prędkość zniżania ('sink rate'). Tym
razem po 3 sekundach piloci ogłaszają już prawidłowo nakazane im przez
TAWS odejście. Tę decyzję podejmują jeszcze przed pierwszym
‘pull up’ wygenerowanym przez
TAWS#37, więc w żadnym razie nie można mówić, że te ważne nakazy
ignorowali.
Chodzi zaś o decyzję odejścia w trybie
nagłym, ponieważ wspomnianą już wyżej próbę wyhamowania zniżania i przejścia do równoległego do ziemi lotu płaskiego
Kapitan zaczął jeszcze 12-15 sekund przed
TAWS#37, na wysokości 135
metrów nad lotniskiem.
W komisjach MAK i Millera utarło
się chybione przekonanie, że zapowiedziane przez Kapitana „odejście
w automacie” mogło być wykonane tylko z pomocą specjalnego przycisku
‘uchod’. Który wprawdzie mógł działać również na lotnisku niewyposażonym
w specjalny system naprowadzania ILS, ale tego dnia nie był odpowiednio
przygotowany przez inne załączenia. I że piloci, o tym nie wiedząc,
próbowali tego przycisku użyć, a jego niezadziałanie ich zaskoczyło.
Tymczasem Kpt. A. Protasiuk na tym
samolocie latał od trzynastu lat i dobrze znał nawet później zamontowane
systemy technicznie skomplikowane (vide TAWS), a co dopiero podstawowe
oprzyrządowanie fabryczne. Więc najpewniej zamierzał „odejść w
automacie” dokładnie tak, jak w automacie podchodził, czyli używając
pokrętła ‘wyżej-niżej’, którym na całym podejściu ustawiał pionowy
tor lotu. Od 28 sekund przed katastrofą, dokładnie od 8:40:37, zaczął
zmniejszać pochylenie samolotu aż do jego spoziomowania, a następnie
zadarł go już do góry. I tak chciał zrealizować zaplanowane „próbne
podejście”, czyli przelot na bezpiecznej wysokości wzdłuż całego
lotniska, co dałoby mu więcej czasu na ocenę sytuacji.
Takie „odejście w automacie”
byłoby nieodczuwalne dla pasażerów. Natomiast odchodzenie przy użyciu
przycisku ‘uchod’ to zryw nagły, z pełną mocą silników. Trudno zakładać, by Kapitan z góry zamierzał pasażerom aplikować wrażenia, jak na
lunaparkowym torze emocji.
Niestety, zmiana pochylenia samolotu
zbyt wolno przełożyła się na przejście do wznoszenia i to
zaskoczyło pilotów. Wtedy pociągnęli za wolanty i dali pełny gaz, ale
samolot już opadł bardzo nisko. I choć wreszcie zaczęli się
wznosić, ale, zdaniem komisji MAK i Millera, na przeszkodzie stanęła im
feralna brzoza.
Analiza poziomego
toru lotu (Zał. nr 3 poniżej) wykazuje, że samolot
przeleciał bardzo blisko brzozy. Przy tym wg jej współrzędnych z raportu
Millera skrzydło ją zahaczyło, a wg współrzędnych MAK – jednak minęło.
Do zweryfikowania tej ok. 11 metrowej różnicy zdjęcia satelitarne nie
wystarczą, konieczna byłaby lokalizacja na miejscu.
Zał. nr 3 ukazuje jeszcze dwa istotne fakty: Pierwszy wskazuje, o czym była już mowa w cz. 1 tego opracowania, że samolot ani razu nie obrał kursu na zdefiniowany w FMS rzekomy środek pasa lotniska (KTA). Tym samym kolejny raz potwierdza, że na ostatniej prostej, łącznie z podejściem, nie mógł być sterowany przez autopilota.
Drugim faktem jest, że trzy ostatnie punkty TAWS#36, TAWS#37 i TAWS#38 na długości blisko 1.8km tworzą idealną linię prostą. Absolutnie nie widać na niej zboczenia wskutek obrotu, jakie wg MAK i komisji Millera miało się zacząć 150 metrów przed TAWS#38. Więc pozostaje też do wyjaśnienia pochodzenie sił, które dopiero po TAWS#38 spowodowały tak znaczne zboczenie samolotu w lewo ku wrakowisku. A te wyjaśnienia przekraczają możliwości niniejszego opracowania.
Zał. nr 3 ukazuje jeszcze dwa istotne fakty: Pierwszy wskazuje, o czym była już mowa w cz. 1 tego opracowania, że samolot ani razu nie obrał kursu na zdefiniowany w FMS rzekomy środek pasa lotniska (KTA). Tym samym kolejny raz potwierdza, że na ostatniej prostej, łącznie z podejściem, nie mógł być sterowany przez autopilota.
Drugim faktem jest, że trzy ostatnie punkty TAWS#36, TAWS#37 i TAWS#38 na długości blisko 1.8km tworzą idealną linię prostą. Absolutnie nie widać na niej zboczenia wskutek obrotu, jakie wg MAK i komisji Millera miało się zacząć 150 metrów przed TAWS#38. Więc pozostaje też do wyjaśnienia pochodzenie sił, które dopiero po TAWS#38 spowodowały tak znaczne zboczenie samolotu w lewo ku wrakowisku. A te wyjaśnienia przekraczają możliwości niniejszego opracowania.
Z
kolei Zał. nr 4 wykazuje brak zakłóceń pomiaru wysokości barycznej (tej w
stosunku do poziomu lotniska) na odcinku pomiędzy TAWS#34 a TAWS#37.
Uwzględniając spory naturalny błąd tego pomiaru, jego wyniki można uznać za
współbieżne z wysokością GPS-ową 'msl' (mide sea level). Ale w punkcie
TAWS#38 pomiar wysokości barycznej został już wyraźnie zakłócony.
Samolot wtedy podlegał zdarzeniom nagłym, choć jeszcze był w powietrzu.
Zał.
nr 6 porównuje odgłosy ze stenogramu A. Artymowicza z mijanymi
przeszkodami. Z tego zestawienia wynika, że przycięciu pierwszej brzozy w rejonie BRL nie towarzyszył żaden odgłos. Z kolei dwóm pierwszym tego rodzaju odgłosom nie towarzyszą przeszkody terenowe. Być może obie te okoliczności dają się wytłumaczyć, np. że brzoza została prawym skrzydłem tylko lekko przycięta, a niewiadome odgłosy mogły pochodzić od zderzeń ze spłoszonymi ptakami.
Jednak
dociekanie przyczyn i przebiegu
niszczenia samolotu, ze względu na ich złożoność i wymagania
metodologiczne, nie może być przedmiotem tego opracowania. Mogę się
jeszcze pokusić o określenie przyczyn ociężałości samolotu, a widzę trzy.
Jedną mogło być małe wychylenie klap
zaskrzydłowych. Dążąc do zmniejszenia hałasu Kapitan zdecydował wychylić
klapy na 36º zamiast na 45º (w dniu 7.04.2010 klapy były wychylone
także na 36º – raport MAK, rys. 47). Mniejsze wychylenie wprawdzie
wystarczyłoby do prawidłowego wylądowania, ale przy prawie komplecie
pasażerów opóźniło przejście do
wznoszenia. Z pewnością Kapitan miał spore doświadczenie w normalnym manewrze lądowania, ale rzadko przychodziło mu je
przerywać. A przecież przy jeszcze większym obciążeniu, bo z pełnymi
zbiornikami paliwa, z Okęcia wystartował na klapach nawet 28º. Tyle że wtedy zabrało to więcej czasu, niż go miał w Smoleńsku.
Drugim powodem, może mniej ważącym ale
sumującym się z pierwszym, była wykonana cztery dni wcześniej przebudowa
trzeciej salonki. W rezultacie kilkaset kilogramów zostało przesunięte z
tyłu na przód, co zwiększyło ciążenie samolotu ku dziobowi. Podobny wpływ mogło mieć też wprowadzenie na wyposażenie samolotu zaledwie przed paroma dniami ponad tonowej „apteczki technicznej”.
I tylko takie wyjątkowe czynniki, nie zaś rutynowe działanie przycisku ‘uchod’, mogły zaskoczyć Kapitana A. Protasiuka.
1. Podejście przebiegało wyłącznie w relacji załoga samolotu – osoby znajdujące się na wieży w Smoleńsku. Obecny na wieży Z-ca Dowódcy Bazy Lotniczej (ZDBL) nie był uprawniony
do sprowadzania samolotu, choć w nim aktywnie
uczestniczył.
2. Centrum Kontroli Lotów w Moskwie
(«Logika»), mimo pełnej wiedzy o sytuacji, ani razu nie poinformowało o niej
załogi samolotu. I mimo wielokrotnych próśb Kierownika Lotniska (KL)
nie podjęło też decyzji o przekierowaniu polskiego samolotu na inne
lotnisko.
3. Kierownik Lotniska (KL) w Smoleńsku nie zamknął lotniska, do czego miał prawo, a nawet obowiązek.
4. Kierownik Strefy Lądowania (KSL) popełnił kilka wpływających na zdarzenie istotnych błędów, przez:
- błędne komunikaty, utwierdzające o
rzekomym prawidłowym położeniu samolotu, jednocześnie przy zupełnym
braku komend korygujących,
-
mylne skracanie podawanych odległości o ok. pół kilometra, co mogło
załodze sugerować utrzymywanie zwiększonej prędkości zniżania,
- brak wezwania do odejścia na „drugi krąg” (w wydaniu i tak już spóźnionej tej komendy wyręczył go KL).
5. Kapitan załogi samolotu przed rozpoczęciem podejścia, kierując się względami antyhałasowymi, obrał zbyt małe wychylenie klap zaskrzydłowych, niewystarczające w później
powstałej sytuacji krytycznej. Prawdopodobnie też zbyt długo polegał na
zwykłych środkach wspomagających sterowanie, zanim użył bardziej
zdecydowanych (wolantu).
6. Czynnikami mającymi negatywny wpływ na zdarzenie, poza jego uczestnikami, były m. in.:
- rosyjska karta podejścia, nie
ujawniająca wychodzącego już w Rosji z użycia systemu współrzędnych SK-42. Na kierunku S-N, zwłaszcza wskutek zaokrąglenia podawanych współrzędnych, przesuwała oś pasa o prawie 0.03’, czyli o
51 metrów na północ (w prawo). A na kierunku E-W mylnie skracała dystans do progu pasa o ok. 150
metrów,
- wadliwe, niestabilne działanie bliższej radiolatarni prowadzącej (BRL),
- niewłaściwe umieszczenie radaru precyzyjnego podejścia (PRŁ), skutkujące strefą cienia w ostatniej fazie podejścia,
- nieuprawniona przebudowa 3-ciej salonki w samolocie, skutkująca niewielkim przesunięciem środka ciężkości ku przodowi.
7. Raport KBWLLP (tzw. komisji
Millera) zawiera szereg błędnych przedstawień (np. trajektorii pionowej
ostatniej fazy podejścia) i nieuprawnionych oraz niezgodnych z fizyką i
matematyką wniosków. Raport zupełnie błędnie interpretuje zależności
między QNH i QFE, jak też błędnie podaje współrzędne punktu KTA lotniska. To
poskutkowało niesłusznymi przypisaniami wpływu na zdarzenie niektórym
okolicznościom i osobom.
>Alur< - luty 2018r.
Komentarze
Prześlij komentarz